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Neurologen und Kardiologen empfehlen „Schirmchen“ im Herzen zum Schutz vor Schlaganfall

Der Verschluss eines offenen Foramen ovale (PFO) mit einem „Schirmchen“ (Okkluder) kann das Schlaganfall-Risiko nachweislich senken. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Okkluder-Implantation nicht allen Menschen mit PFO gleichermaßen nützt. Neurologen und Kardiologen haben deshalb im August 2018 gemeinsame Empfehlungen dazu herausgegeben, für wen ein interventioneller PFO-Verschluss sinnvoll ist.


Neurologen und Kardiologen empfehlen „Schirmchen“ im Herzen zum Schutz vor Schlaganfall


Wer profitiert von einem Okkluder?


Grundvoraussetzung für den interventionellen Verschluss eines offenen Foramen ovale (engl. patent foramen ovale, PFO) mit einem Okkluder ist, dass Sie zwischen 16 und 60 Jahre alt sind und es bei Ihnen in der Vergangenheit bereits mindestens einmal zu einem Schlaganfall gekommen ist. Okkluder werden also nicht dazu eingesetzt, um einen ersten Schlaganfall zu verhüten – Ärzte nennen dies Primärprävention – sondern, um das Risiko für einen zweiten Schlaganfall zu senken (Sekundärprävention).


Es gibt aber noch weitere Voraussetzungen, die erfüllt sein müssen, damit Ärzte bei Ihnen einen PFO-Verschluss erwägen. Zwei Dinge spielen dabei eine Rolle:


Die Art des Schlaganfalls: Nur wenn bei Ihnen nach sorgfältiger Untersuchung durch einen Neurologen und Kardiologen keine andere Ursache wie beispielsweise Arteriosklerose (umgangssprachlich als „Arterienverkalkung“ bezeichnet) oder Vorhofflimmern für den vorangegangenen Schlaganfall gefunden werden konnte, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass das PFO die Ursache war – und nur dann ist der Verschluss des PFO angezeigt. Außerdem muss der vorangegangene Schlaganfall durch ein verschlossenes Blutgefäß verursacht worden sein und nicht beispielsweise durch eine Hirnblutung. Ärzte können anhand bildgebender Verfahren wie einer Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns gut beurteilen, um welche Art von Schlaganfall es sich bei Ihnen gehandelt hat.


Die Eigenschaften des PFO: Schätzungen zufolge hat jeder Vierte ein offenes Foramen ovale, doch wie viel Blut tatsächlich durch diesen „Kurzschluss“ fließt, ist individuell sehr unterschiedlich. Nur bei Menschen, bei denen dieser Kurzschluss eine kritische Größe erreicht, ist ein PFO-Verschluss empfehlenswert. Ihr Arzt kann das Ausmaß des Kurzschlusses mithilfe bildgebender Verfahren wie einer Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) bestimmen.


PFO-Verschluss mittels Schirmchen: Wie funktioniert das?


Der PFO-Verschluss mit einem Okkluder ist ein minimalinvasives Verfahren, bei dem der Arzt über einen kleinen Schnitt an der Leiste einen dünnen Schlauch (Katheter) bis zum Herzen führt. Über diesen Katheter kann dann der Okkluder in das PFO eingesetzt werden. Die beiden scheibenförmigen Hälften dieses Schirmchens verschließen das Foramen ovale; das Implantat verbleibt dafür dauerhaft im Körper.


Wie geht es nach dem PFO-Verschluss weiter?


Nach der Implantation eines PFO-Okkluders dauert es eine Weile, bis das Schirmchen eingewachsen ist. Während dieser Zeit ist es wichtig, Medikamente zu nehmen, die der Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) an dem körperfremden Okkluder-Material vorbeugen, sogenannte Thrombozytenaggregationshemmer. Diese verhindern, dass die Blutplättchen (Thrombozyten) verklumpen, daher bezeichnet man sie auch als Plättchenhemmer. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) empfehlen in der gemeinsam erarbeiteten Leitlinie zum PFO-Verschluss eine Behandlung mit täglich 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) plus 75 mg Clopidogrel für die ersten 1 bis 3 Monate nach dem PFO-Verschluss. Für die folgenden 12 bis 24 Monate empfehlen DGN, DSG und DGK, einen dieser beiden Wirkstoffe beizubehalten und den anderen abzusetzen. Falls Sie an Arteriosklerose leiden, ist eine lebenslange Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern notwendig.


Welche Risiken birgt ein interventioneller PFO-Verschluss?


Wie jeder Eingriff ist auch der PFO-Verschluss mit gewissen Risiken behaftet. Zu den möglichen Ereignissen, die während oder nach einer Okkluder-Implantation auftreten können, gehören beispielsweise Vorhofflimmern, Flüssigkeitsansammlungen im Herzbeutel (sogenannte Perikardtamponaden) und die Verstopfung eines Blutgefäßes in der Lunge (Lungenembolien). Diese Ereignisse sind jedoch so selten, dass das Risiko im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kaum ins Gewicht fällt. Wenn Sie trotzdem Bedenken haben, wenden Sie sich an Ihren behandelnden Arzt, er ist Ihr bester Ansprechpartner für alle Fragen rund um eine Implantation.


Welche Alternativen gibt es zum PFO-Verschluss?


Wenn Sie zwar alle Kriterien für einen PFO-Verschluss mittels Okkluder erfüllen, sich dem Eingriff aber nicht unterziehen wollen, empfiehlt die Leitlinie der DGN, DSG und DGK zur Vorbeugung vor weiteren Schlaganfällen eine medikamentöse Therapie mit Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel.


Das linke Vorhofohr (LAA) ist eine mit dem linken Vorhof des Herzens verbundene Muskeltasche. Das linke Vorhofohr ist ein normaler Bestandteil der Herzanatomie und verursacht in der Regel keine Probleme. Diese Muskeltasche kann jedoch bei Patienten mit Vorhofflimmern eine erhebliche Rolle bei der Bildung von Blutgerinnseln spielen. Vorhofflimmern ist der größte Risikofaktor für Blutgerinnsel, die den Blutstrom zum Gehirn unterbrechen und somit zu einem Schlaganfall führen. Schlaganfälle können vorübergehende oder bleibende Hirn- oder Organschäden verursachen. In vielen Ländern stellen sie einen der höchsten Kostenfaktoren in der Gesundheitsversorgung dar.?


Die Häufigkeit von Vorhofflimmern nimmt mit dem Alter zu.? Etwa 4 % aller Menschen ab 60 Jahren haben Vorhofflimmern ? Etwa 9 % aller Menschen ab 80 Jahren haben Vorhofflimmern ? Mehr als 90 % aller Blutgerinnsel befinden sich bei Patienten mit nichtrheumatischem und nicht durch die Herzklappen bedingtem Vorhofflimmern im linken Vorhofohr. ? Aufgrund der vorhandenen Nachweise kann angenommen werden, dass ein Verschluss des linken Vorhofohrs das Risiko von durch Blutgerinnsel verursachten Komplikationen bei nicht durch die Herzklappen bedingtem Vorhofflimmern effektiv reduzieren kann.


WIE HÄNGT DAS LINKE VORHOFOHR MIT SCHLAGANFÄLLEN BEI PATIENTEN ZUSAMMEN, DIE UNTER VORHOFFLIMMERN LEIDEN?


Um genau zu verstehen, wie sich das linke Vorhofohr auf das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhoffl immern auswirkt, ist ein Verständnis der normalen Herzfunktion hilfreich. Das Herz ist eine Pumpe mit vier Kammern: Die beiden kleinen, oberen Kammern werden als Vorhöfe (der sogenannte linke und rechte Vorhof), die beiden größeren, kräftigeren Kammern, die als Blutpumpe fungieren, werden als Herzkammern oder Ventrikel bezeichnet (auch hier spricht man entsprechend von rechter und linker Herzkammer bzw. Ventrikel). Ein gesundes Herz pumpt das Blut durch den Körper und wird von einem besonderen elektrischen System gesteuert, das im Herzen selbst sitzt.


Normalerweise gelangt sauerstoffarmes Blut aus dem Körper zunächst in den rechten Vorhof und von dort in die rechte Herzkammer. Mit jedem Herzschlag wird das Blut aus der rechten Herzkammer durch die Lungenarterie zu den Lungen befördert, wo es gefiltert und mit Sauerstoff angereichert wird. Von den Lungen strömt das nun sauerstoffreiche Blut wieder zum Herzen zurück und gelangt in den linken Vorhof. Anschließend strömt es in die linke Herzkammer und wird von dort über die große Körperschlagader, die Aorta, in den Körper gepumpt, um alle Organe und Zellen mit Sauerstoff zu versorgen. Auf seinem Weg durch den Körper gibt das Blut nach und nach Sauerstoff ab und kehrt schließlich wieder zum Herzen zurück.


Beim Vorhofflimmern verursachen unregelmäßige elektrische Impulse in den oberen Herzkammern ein Zittern (Flimmern) dieser Kammern. Dies führt zu einem unregelmäßigen und oft zu schnellen Herzschlag. Der unregelmäßige Herzrhythmus kann den Blutfluss beeinträchtigen sowie Herzklopfen und Kurzatmigkeit verursachen. Zusätzlich kann ein unregelmäßiger Herzschlag das Risiko der Bildung von Blutgerinnseln erhöhen. Das linke Vorhofohr ist eine lange, schlauchförmige, mit dem linken Vorhof verbundene Tasche, deren Form und Größe unterschiedlich sein kann. Es wird angenommen, dass die Funktion des linken Vorhofohrs minimal ist.

Beim Vorhofflimmern können sich Blutgerinnsel im linken Vorhofohr bilden. Bei der Rückkehr zum normalen Herzrhytmus können diese Blutgerinnsel in den linken Vorhof und von dort in den mit Sauerstoff angereicherten Blutstrom gelangen. Wie bereits erwähnt, fließt sauerstoffreiches Blut vom linken Vorhof in die linke Herzkammer und wird von dort aus in den Körper gepumpt. Wenn Blutgerinnsel über den Blutstrom in den Körper gelangen, können sie den Fluss von sauerstoffreichem Blut zum Gehirn blockieren und dadurch einen Schlaganfall verursachen.


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